Cono Sur, 27 de octubre de 2021/ Profesionales situados en puestos claves de salud pública en Argentina, Chile, Uruguay y Paraguay, evaluaron a fines de octubre junto a RAP-AL, el funcionamiento de las notificaciones agudas por plaguicidas en el Cono Sur. El Seminario “Avances y retrocesos en la notificación de intoxicaciones agudas por plaguicidas en el Cono Sur” apuntaba a avanzar en un registro eficaz de las intoxicaciones en los servicios de salud y en el conocimiento de los derechos que tienen las comunidades afectadas por el alto uso de plaguicidas en el sector agrícola y forestal. El seminario confirmó que la subnotificación apunta a causas muy similares y también se concluyó en la necesidad de visibilizar esta situación, con miras a la generación de políticas preventivas que permitan enfrentar los graves daños en la salud de las personas y el ambiente asociados al uso intensivo de plaguicidas en la agricultura.
La subnotificación
Los expositores coincidieron en señalar que pese a las normas existentes sobre plaguicidas que obligan a notificar de inmediato al médico, esto en realidad no ocurre por diversas razones que incluyen entre otras, el hecho de que los médicos no están suficientemente capacitados y no cumplen con esta obligación y que las y los afectados viven en zonas rurales con difícil acceso a los lugares de atención. Desde Argentina y Paraguay afirmaron que muchas veces las comunidades quedan encerradas en medio de monocultivos y aún hay mucho desconocimiento respecto de las normativas, siendo frecuente que los síntomas de intoxicación aguda por plaguicida se atribuyan a otras causas.
Compartiendo su experiencia como médica pediatra y toxicóloga del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez-CABA, de Argentina, la Dra. Elda Cargnel, relató: “Nos encontramos con casos graves de chicos que llegan a un trasplante hígado o la muerte, o presentan depresión de la médula ósea – pancitopenia – y tenemos que descartar otras causas para para llegar al diagnóstico de intoxicación por herbicidas, causada por el uso de glifosato. En otras oportunidades son casos que muestran una alteración en el neurodesarrollo y se puede pesquisar temprano”, explica la pediatra Elda Cargnel. Comenta que ello ocurre cuando los bebés empiezan a gatear en los cultivos intensivos en uso de plaguicidas. Por ello planteó la necesidad de ir a la pesquisa, con un trabajo lento y delicado, para descartar otras causas y formular un diagnóstico exacto.
Para varios expositores, las notificaciones constituyen sólo “la punta del iceberg” de un problema grave que es necesario abordar desde la salud pública con medidas que permitan avanzar en la generación de diagnósticos, e ir más allá de la sola entrega de la notificación.
Por su parte, la Dra. Clelia Vallebuona responsable de la Red de Vigilancia de Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas (REVEP) del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Chile, concuerda con la necesidad de buscar la información en terreno, y plantea que el equipo de salud primaria debe ver las causas y asociación con la exposición. La encargada de la REVEP estima que cuando hay una baja en las cifras estadísticas de notificaciones, lo primero es descartar la subnotificación. Sobre lo ocurrido a partir de 2019, sostiene: “En la pandemia la actividad económica agrícola siguió, pero con menos cantidad de trabajadores. Los equipos estaban concentrados en COVID: no hubo notificaciones por razones como “el miedo a atenderse en consultorio para no contagiarse,” y pueden existir pesquisas de atenciones por intoxicaciones sin seguimiento para su confirmación. La Dra. Vallebuona, aclara que, en Chile, los casos probables confirmados que incluyen la información sobre si son intencionales o no, y también causas de tipo laboral y accidental, se envían al Ministerio de Salud. Resalta que el sistema, de carácter obligatorio, opera con rapidez en los casos de brotes ya que ello genera alarma pública. Del total de casos notificados en el periodo 2008-2018 el: azinfósmetil: 35,1% (laborales), carbofurano: 32,3% (laborales); metamidofós: 47,9% (laborales), metomil: 68,4% (laborales), paraquat: 56,9% (laborales).
La Dra. Amalia Laborde García, Directora del Departamento de Toxicología – CIAT en la Universidad de la República que el Centro Colaborador de la OMS en Toxicología Ambiental Humana del Uruguay, coincide en afirmar que, en su país, la subnotificación es un problema. Señaló como un obstáculo serio que los trabajadores rurales “no consultan…se han acostumbrado a vivir con un malestar, no lo atribuyen a la exposición a plaguicidas”.
En Uruguay, las estadísticas de pesquisa son diferentes. Una institución como el Banco de Seguro del Estado detectó en 2017, 12 casos de intoxicación aguda y 1 vinculado. En cambio, en salud hubo 200 casos de atenciones por este motivo. Está comprobado el subdiagnóstico. Cuentan con mapas de frecuencia de intoxicación que permiten afirmar que el 70% de los casos son efectivamente por intoxicación por plaguicidas siendo el ámbito laboral el más afectado. Los plaguicidas asociados que más aparecen más son cipermetrina, glifosato y clorpirifos. Reiterando que la vigilancia basada en sospecha clínica requiere lo causal, la Dra. Laborde sostuvo que en este rubro en Uruguay no se dan los avances de la modernidad: la toxicología carece de valores de referencia respecto de las exposiciones, y no existe complejidad en el análisis de técnicas para detectar glifosato y piretroides.
En Paraguay, por otra parte, según informó el Dr. Christian Barúa, del Centro Nacional de Información Epidemiológica de la Dirección General de Vigilancia de la Salud, del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social las notificaciones son bajas y con mayor frecuencia en las regiones con más monocultivos; los análisis se hacen sólo con colinesterasa. En pandemia se produjo una baja abrupta, se notificaron sólo 33 intoxicaciones en tanto que el año 2019 la cifra se elevó a 181. Entre el 2006 y el 2020, el registro histórico muestra que el mayor número de notificaciones llegó a 226 casos, en 2018. Las intoxicaciones ocurren en comunidades rodeadas por sojales donde se realizan fumigaciones aéreas con plaguicidas.
Egresos hospitalarios como comprobación
La propuesta de la Dra. Graciela Gamarra, titular de la Dirección de Estadísticas en Salud del Ministerio de Salud Pública del Paraguay es replicar lo utilizado anteriormente en su país al investigar la mortalidad materna. “Una forma de comprobar la subnotificación es mirar los egresos hospitalarios de enfermos que llegan y son dados de alta tras sufrir intoxicaciones de moderada a grave”, señala la doctora Gamarra, pues muchos casos incluidos allí no tuvieron notificación obligatoria. El bajo número anual de intoxicaciones registrado puede explicarse porque las intoxicaciones leves NO SE NOTIFICAN, y los afectados viven lejos, o el profesional de salud no capta que está ante una intoxicación: “En San Pedro y Caguazú los médicos estaban muy sorprendidos cuando se les describieron síntomas que ellos no identificaban como asociados a intoxicación por plaguicidas”.
Grupos vulnerables afectados y territorios pesquisados
En Chile, de acuerdo con las intoxicaciones notificadas y confirmadas, las mujeres son la población más afectada en brotes por intoxicación aguda, con un 52% de los casos en que la mayoría son trabajadoras por temporada. Un 27% de las hospitalizaciones afectan a los hombres. Entre los grupos de mayor riesgo, están, entre otros, los estudiantes de colegios rurales vecinos a predios donde se aplica plaguicidas (terrestre y aéreo). En Paraguay, entre 2015 y 2020, el 51% de las intoxicaciones afectaron a mujeres. En Uruguay y Argentina, entre los grupos más afectados están los niños. Muchos pacientes del hospital pediátrico con base en la ciudad de Buenos Aires, provienen de derivaciones tardías a este centro de referencia en toxicología, lo que imposibilita contar con exámenes de laboratorio. En el último tiempo, se creó un centro localizado en la Pampa Húmeda, de donde proviene la mayor parte de los casos de intoxicación aguda. En Paraguay, las notificaciones igualmente llegan a departamentos urbanos donde cuentan con el área de toxicología, en depto. Central y Asunción, pero las intoxicaciones ocurren en las áreas rurales distantes de allí.
Puntos críticos
Para la dra. Vallebuona, entre los puntos críticos a observar está el rol de las autoridades de salud a quienes “hay que procurar convencer que estamos ante un problema de salud pública”. Resalta la necesidad de la capacitación periódica de los participantes en la vigilancia, dada la rotación en esas tareas; y la formación de profesionales y trabajadores de la salud, sobre todo al inicio de la temporada agrícola.
La doctora Laborde, de Uruguay, coincidió con la Dra. Cargnel, respecto de que las notificaciones no muestran más que la punta del iceberg. A través de la pesquisa, ella logró diagnosticar un caso de pancitopenia en un bebé estableciendo exposición pre natal, debido a que sus padres utilizaban productos agrotóxicos en su manejo familiar. Por lo general, el diagnóstico de causalidad es muy difícil, precisó la profesional, profundizando en el hecho de que se ignora la exposición crónica y suelen hacerse otros diagnósticos, pese a la carga corporal que todos llevamos producto del sistema alimentario. “Estamos atentos a la exposición y al sufrimiento en el caso de las intoxicaciones agudas”, expresó. Destacó la académica uruguaya que los plaguicidas pueden ser un factor de riesgo para dolencias como la diabetes, el cáncer y enfermedades respiratorias: “hay que ir más pronto a la exposición “ reclamó.
Paraguay, preocupante para FAO
Por su parte, el Dr Barúa de Paraguay enmarcó su exposición señalando que su país, de economía basada en la actividad agrícola, desde el 2003 es parte de la lista de “países preocupantes para FAO, dado que anualmente se emplean en los cultivos de soja 24 millones de litros de plaguicidas”. El territorio más expuesto es Alto Paraná, donde los monocultivos alcanzan las 967.000 hectáreas.
La doctora Gamarra, también de Paraguay valoró la alianza estratégica establecida con ALTERVIDA, que en 2004 abrió el camino para iniciar el trabajo de notificaciones, cuya ficha se distribuye en todos los centros de salud familiar, tomando la referencia de lo que existía en Chile. Está muy clara respecto de que “lo clave es capacitar a la gente, los médicos y enfermeras. Si no se hace eso, bajan los registros y sólo entran los suicidios y los casos más graves. Para llevar adelante esto, hay que darle una prioridad política. Habría que hacer abogacía ante los tomadores de decisiones. Es un tema que tiene que ver con la disponibilidad de recursos humanos y financieros. Es muy importante para la salud pública, pero está oculto.”
Las buenas noticias y una propuesta
Junto a estudiantes de medicina y a partir de un curso de la OPS, se elaboró en Uruguay un formato de autoaprendizaje sobre intoxicaciones que estará disponible para los médicos de familia y los de salud ocupacional vía internet o como un libro a precio médico.
Paraguay está desarrollando un proyecto para investigar y demostrar la causalidad en cánceres, abortos y malformaciones congénitas a través de dos herramientas para vigilancia y seguimiento: la encuesta de monitoreo ambiental y un software para el registro de datos de la vigilancia epidemiológica. Se trata de una investigación en cohorte que permita establecer la asociación entre exposición a plaguicidas y la aparición de trastornos renales, hepáticos y cáncer. Todos los casos encontrados hasta ahora se relacionan con las áreas mencionadas, entre ellas Caguazú, donde hay uso intensivo de agrotóxicos. La profesional lanzó la idea de realizar un registro de cohorte, de 5 a 10 años en Argentina, Chile, Uruguay y Paraguay, para ver el grado de exposición y la aparición de la enfermedad.
El seminario sobre subnotificaciones fue patrocinada por la Fundación Heinrich Boll, y convocado por Javier Souza, coordinador regional de RAP-AL, junto a Hebe González de Altervida, Paraguay, Mary Cárcamo de RAP-AL Uruguay y María Elena Rozas, de RAP-AL Chile.
RAP-AL compartirá con los asistentes al seminario, los médicos y personal de salud y las comunidades afectadas, un afiche sobre la Guía Preventiva de Exposición a Plaguicidas para visibilizar el problema de la subnotificación de intoxicaciones por plaguicida, junto con trípticos y carteles que contribuyan a que las comunidades puedan tener claros sus derechos, donde acudir en caso de una intoxicación para lograr una efectiva notificación y hacer sus denuncias debidamente informadas con el objetivo de incidir en cambios en las políticas agrarias de los países de la región que signifiquen una reducción y eliminación de los plaguicidas altamente peligrosos.
